Resolución número 1059 de 2009, por medio de la cual se ratifican las Resoluciones números 01903 de 2007 y 045 de 2008. Se autoriza el Plan de Atención Complementario en Salud y el modelo de contrato aprobado a Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A. mediante las citadas resoluciones y se pronuncia sobre la pertinencia de la aclaración presentada mediante oficios radicados con NURC 40003-0016731 del 24 de abril de 2008 y NURC 4000-3-0016731 del 27 de noviembre de 2008 al Plan de Atención Complementario en Salud ofertado. - 2 de Septiembre de 2009 - Diario Oficial de Colombia - Legislación - VLEX 66265983

Resolución número 1059 de 2009, por medio de la cual se ratifican las Resoluciones números 01903 de 2007 y 045 de 2008. Se autoriza el Plan de Atención Complementario en Salud y el modelo de contrato aprobado a Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A. mediante las citadas resoluciones y se pronuncia sobre la pertinencia de la aclaración presentada mediante oficios radicados con NURC 40003-0016731 del 24 de abril de 2008 y NURC 4000-3-0016731 del 27 de noviembre de 2008 al Plan de Atención Complementario en Salud ofertado.

EmisorSuperintendencias
Número de Boletín47460

El Superintendente Nacional de Salud, en uso de sus facultades legales, en especial las conferidas por la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, el Decreto 1485 de 1994, el Decreto 806 de 1998, el Decreto 1018 de 2007, la Circular 047 de 2007, modificada por las Circulares Externas 49, 50, 51 y 52 de 2008, y CONSIDERANDO:

  1. MARCO NORMATIVO Y CONCEPTUAL Tecnicamente, la Ley 489 de 1998, determina que la Administracion Publica esta conformada por diferentes organismos de la Rama Ejecutiva del Poder Publico y demas organismos y entidades de naturaleza publica que tienen a su cargo el ejercicio de actividades y funciones administrativas o la prestacion de servicios publicos, asi mismo los Departamentos Administrativos y las Superintendencias, constituyen el Sector Central de la Administracion Publica Nacional.

En este orden de ideas, corresponde al Estado, organizar, dirigir y reglamentar la prestacion de servicios de salud a los habitantes del territorio nacional, asi como establecer las politicas para su prestacion y ejercer inspeccion, vigilancia y control, de conformidad con la disposicion normativa contenida en los articulos 48 y 49 de la Constitucion Politica.

En virtud de los articulos 115 y 150 de la Constitucion Politica, las Superintendencias, desempeñan funciones de vigilancia e inspeccion de las entidades sujetas a su control. Las Superintendencias ejecutan especificamente las funciones para las cuales fueron creadas por la ley y que son propias del Presidente de la Republica, ademas, estan investidas de autonomia juridica, administrativa y financiera. En concordancia con lo expuesto, el Presidente de la Republica, en atencion a lo establecido en el articulo 211 de la Constitucion Politica, delego en el Superintendente Nacional de Salud, la facultad de inspeccion, vigilancia y control del Sector Salud. Al respecto, se pronuncio la Corte Constitucional, en Sentencia C-561 de 1999, asi: "La delegacion en las Superintendencias, que realice el Presidente de la Republica, en virtud de autorizacion legal, no vulnera la Constitucion Politica, por cuanto, como se dijo, el acto de delegacion es un mecanismo del manejo estatal, al cual, puede acudir legitimamente el Presidente de la Republica, con el objeto de racionalizar la funcion administrativa. Al contrario, la Corte considera, que el acto de delegacion se constituye, en un mecanismo valido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Politica, tendientes al cumplimiento y agilizacion de la funcion administrativa, en aras del interes general. En efecto, el articulo 209 Superior, señala que la funcion administrativa esta al servicio de los intereses generales y, se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economia, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralizacion, la delegacion y la desconcentracion de funciones".

En este orden, el articulo 18 del Decreto 806 de 1998, define los Planes Adicionales de Salud, como aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizacion obligatoria.

Por su parte, el articulo 19 del Decreto 806 de 1998, señala que dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes Planes Adicionales de Salud: 1. Planes de Atencion Complementaria en Salud.

  1. Planes de Medicina Prepagada.

  2. Polizas de Salud. En cuanto, al Plan de Atencion Complementario en Salud, el numeral 2 del articulo 17 del Decreto 1485 de 1994, establece como competencia de la Superintendencia Nacional de Salud, la: "Aprobacion de los planes y contratos. Los planes de salud y modelo de contratos de planes complementarios deberan ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. La peticion debera demostrar la viabilidad financiera del plan con estricta sujecion a lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

    La aprobacion aqui prevista se podra establecer total o parcialmente mediante regimen de caracter general". A este tenor, el articulo 23 del Decreto 806 de 1998, define los Planes de Atencion Complementaria (PAC), asi: "Articulo 23. Planes de Atencion Complementaria. Los PAC son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacion de la salud o condiciones de atencion inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. Tendran uno o varios de los siguientes contenidos: 1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud o expresamente excluidos de este.

  3. Una o varias condiciones de atencion diferentes que permitan diferenciarlo del POS tales como comodidad y red prestadora de servicios. Paragrafo. Solo podran ofrecerse los contenidos del POS en las mismas condiciones de atencion cuando estos estan sometidos a periodos de carencia, exclusivamente durante la vigencia de este periodo". Con este mismo sentido, el articulo 24 ibidem, dispuso lo siguiente: "Articulo 24. Estipulaciones contractuales. Los contratos de PAC deberan incluir como minimo: a) Identificacion del contratista y, de los beneficiarios del plan;

    1. Definicion de los contenidos y caracteristicas del plan;

    2. Descripcion detallada de los riesgos amparados y las limitaciones;

    3. Termino de duracion del contrato;

    4. Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos;

    5. Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores;

    6. Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan". Finalmente, el articulo 169 de la Ley 100 de 1993, prescribe: "Las Entidades Promotoras de Salud podran ofrecer planes complementarios al Plan de Salud Obligatorio de Salud, que seran financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el articulo 204 de la presente ley (...)".

    Asi las cosas, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo.

    Segun lo expuesto, concierne a la Superintendencia Delegada para la Atencion en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, el cumplimiento de lo prescrito en los numerales 25 y 28, del articulo 17 del Decreto 1018 de 2007, que establecen: "25. Aprobar los planes adicionales de salud". Asi como lo dispuesto en el numeral 28 ibidem: "28. Presentar ante el Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos que autoricen el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de los regimenes contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud verificando que cumplan con las condiciones tecnicas y cientificas, exigidas por la normatividad vigente, como requisitos y obligaciones para su operacion o puesta en marcha, asi como para su permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud". (Subrayado extra textual) II. ANTECEDENTES DEL CASO Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A., mediante oficio radicado en esta Superintendencia con el NURC 8025-1-0333603 de fecha 15 de junio de 2007, solicito a la Superintendencia Nacional de Salud, aprobacion y autorizacion para ofrecer el Plan de Atencion Complementario en Salud, en las siguientes categorias: "- Servicio Medico Domiciliario Basico: Pretende ofrecer a los usuarios toda la calidad y oportunidad en el manejo de las patologias. Por tal motivo, las guias de atencion integral para la asistencia domiciliaria seran las mismas que se han utilizado en las Instituciones Prestadoras de Salud de la Red contratada que serviran de apoyo al Plan en mencion.

    - Servicio Medico Domiciliario con Servicio de Traslado en Ambulancia: Cuando a criterio del medico domiciliario en el transcurso del acto medico, este considere que el paciente por su estado de salud debe ser trasladado en ambulancia a un servicio de urgencias de una Institucion Prestadora de Salud adscrita a Cafesalud EPS S.A antes Cafesalud Medicina Prepagada S.A., se brindara el servicio de Miercoles 2 de septiembre de 2009 13 ambulancia, acorde con el nivel de complejidad que defina el medico domiciliario y la disponibilidad de red de Cafesalud E.P.S. S.A. que exista en el momento.

    - Servicio Medico Domiciliario con Servicio de Terapia Respiratoria: Cuando a criterio del medico domiciliario en el transcurso del acto medico este considere que el paciente requiere terapia respiratoria, esta se brindara previa programacion en el lugar que el usuario indique ubicado dentro de las zonas de cobertura de Cafesalud E.P.S. S.A, el numero de sesiones ordenadas por el medico domiciliario, en segun las guias de manejo diseñadas para tal fin.

    - Servicio Medico Domiciliario con Servicio de...

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