Resolución 000553, por medio de la cual se ordena la liquidación total de la entidad Unión de Usuarios Médicos y Cajas, Unimec, Entidad Promotora de Salud s.a., Unimec EPS. S. A., se adoptan medidas para garantizar la eficacia del procedimiento y se dictan otras disposiciones
| Emisor | Superintendencias - Superintendencia Nacional de Salud |
| Número de Boletín | 44765 |
La Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus facultades legales y reglamentarias, en especial las que le confieren los Decretos 1259 de 1994, 788 de 1998 y 1922 de 1994, la Ley 715 de 2001, en concordancia con el Decreto número 663 de 1993, la Ley 510 de 1999 y el Decreto 2418 de 1999, y
CONSIDERANDO:
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PRESUPUESTOS CONSTITUCIONALES Y LEGALES
1.1. La Constitución de 1991 declara los servicios de seguridad social y de salud como servicios públicos y como derechos irrenunciables de todos los ciudadanos. Se encarga al Estado la dirección y coordinación, pero se admite la participación privada en la prestación de los servicios y su organización en forma descentralizada (artículos 48 y 49 de la C. N.).
Las posibles funciones, o la intervención del gobierno en el sistema de salud se ha resumido en varios puntos: regular, informar, financiar y proveer los servicios (Musgrove, 1996). Por ordenar se entiende la acción de obligar a alguien a hacer algo y generalmente a pagar por ello. Por regular se entiende determinar cómo deben conducirse las acciones de los agentes privados. La acción de informar se refiere a suministrar información que conduzca a inducir conductas de las personas o las Instituciones, tratando de persuadirlas en algún sentido.
Todas estas funciones están comprendidas dentro del Sistema General de Seguridad Social adoptado por Colombia, bajo precisos presupuestos Constitucionales y legales.
La principal ordenación contenida en la Carta Política y en la Ley 100 de 1993 es la obligatoriedad de afiliarse al sistema y la existencia de impuestos y concesión de subsidios para lograr tal efecto.
Conforme a lo anterior, el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia está sustentado en un modelo de competencia regulada que busca mejorar la eficiencia en la previsión y la accesibilidad, así como la de aumentar la calidad de los servicios.
Establecida la eficiencia como una condición necesaria para lograr cobertura y equidad, debe reconocerse sin discusión alguna que debe haber un empleo eficiente de los recursos de la salud dentro del mismo contexto, es decir, que se concentren en acciones que beneficien a toda la comunidad.
Dentro de esta concepción moderna de los sistemas de provisión, el modelo colombiano permite la interacción entre la salud humana, las políticas sanitarias y el desarrollo económico, este último que debe permitir que el Estado fomente un entorno económico que permita a los ciudadanos mejorar su nivel de salud y a los distintos operadores garantizar los programas más eficaces en función de los co stos y que contribuyan a aumentar el grado de satisfacción de los usuarios.
El sistema de Salud funciona, como ya se dijo, bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Estado en razón a que todos los recursos de la seguridad social en salud pertenecen al propio sistema en cabeza del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y por tanto tienen el trato de recursos parafiscales.
Bajo esta perspectiva se desarrollan los contenidos de la Ley 100 de 1993, que en cuanto a las ordenaciones que recoge la misma, deben mencionarse, además de las obligaciones, las prohibiciones que ella hace y que se refieren a las EPS y a los distintos operadores del Sistema. La garantía de que las prohibiciones y obligaciones se cumplan está a cargo del poder de inspección y sanción que se otorga a la Superintendencia Nacional de Salud.
Los operadores del SGSSS actúan como unos verdaderos patrocinadores en el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud, pues deben:
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Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda a los afiliados y su familia.
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Permitir sin restricción alguna, la accesibilidad a los servicios de manera continua y sin limitaciones para la cobertura.
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Determinar el costo y el precio de los servicios, a través de procesos como el pago de primas por riesgo comunitario, ajuste de riesgos o mecanismos de reaseguro, para evitar la selección de riesgo.
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Garantizar la continuidad de la cobertura y la afiliación permanente.
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Vigilar los planes de beneficios reconocidos a los afiliados, para lo cual deben monitorear cada uno de éstos, vigilar signos de selección de riesgo, e incluir mecanismos que prevengan tal fenómeno en los respectivos contratos, así como evitar la informalidad en la contratación de los servicios.
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Prestar efectivamente los servicios previstos en el Plan de Salud Obligatorio.
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Garantizar la calidad de los servicios prestados en sus componentes de Integralidad, Oportunidad, Calidad y Humanización.
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Evitar las prácticas de selección adversa.
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Disponer de una organización administrativa y financiera que permita tener una base de datos sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias, así como acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios.
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Acreditar periódicamente un número de afiliados dentro de los topes que fije la Ley y se logre la afiliación de las personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo.
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Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la EPS, y
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Contar con un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad .
De otra parte, y en cuanto a las reglas que se fijan para el funcionamiento del sistema y su cumplimiento, el modelo tiene previsto que es el propio Estado el que las fija y que para el caso de la entrada y salida de los operadores al sistema, encargados del aseguramiento y administración de los recursos, es la Superintendencia Nacional de Salud quien adicionalmente interviene para conjurar las fallas del mercado, tanto en la financiación como en la provisión de los servicios.
El impacto que tiene la intervención del Estado, se concreta en diferentes mecanismos y fundamentalmente en la protección financiera con carácter universal, en donde el gobierno fija y ajusta las primas, maneja los subsidios, estandariza el plan de beneficios, exige períodos abiertos de afiliación y la continuidad de la cobertura, pues se trata de un seguro público obligatorio.
Así las cosas, es claro que el modelo combina la acción del Estado con la del mercado, y las estrategias del lado de la demanda como las del lado de la oferta, enmarcadas dentro de la teoría de la competencia regulada, para poder cumplir con los objetivos de equidad, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios.
Dentro de este contexto, el papel de la Superintendencia Nacional de Salud es claro en la medida que al conceder autorización para funcionar como EPS cualquiera que sea su naturaleza, tiene la facultad de monitorear su operación y definir el momento en que deben salir del mercado. Por manera que, las facultades de intervención con que cuenta el ente de control están encaminadas a prevenir y reprimir las actuaciones de los diferentes operadores del sistema, que se concretan en algunos casos en la adopción de medidas de intervención administrativa o de liquidación de una entidad, en procura del cumplimiento de los principios rectores que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En materia de salud las disposiciones procedimentales sobre este tipo de intervención son las que contempla el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, por remisión expresa que hace el Decreto 1922 de 1994, en armonía con lo dispuesto en el Decreto 788 de 1994 y en atención al carácter de servicio público esencial de la salud y a la connotación parafiscal y por ende pública de los recursos asignados a la seguridad social (artículos 48 y 49 de la Carta Política).
Así las cosas, es perfectamente aplicable al tema de salud el cumplimiento de los objetivos de Inspección, Vigilancia y Control de un servicio público esencial y específicamente en materia de intervenciones, que se señalan así:
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Que el desarrollo del servicio esté en concordancia con el interés público;
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Que en el funcionamiento de las actividades de servicio público se tutelen ade-cuadamente los intereses de los usuarios de los servicios ofrecidos por las entidades objeto de intervención;
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Que las entidades que realicen las actividades de servicio público de salud cuenten con niveles de...
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