Resolución número 000026 de 2016, por medio de la cual se resuelve el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución 1976 de 22 de octubre de 2015, que ordenó adoptar la medida preventiva de Vigilancia Especial a Capital Salud Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado S.A.S. identificada con NIT900.298.372-9
| Emisor | Superintendencias - Superintendencia Nacional de Salud |
| Número de Boletín | 49768 |
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias, en especial las conferidas por el artículo 154 y el parágrafo 2º del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 19 de la Ley 510 de 1999, el artículo 6º del Decreto 506 de 2005 y el Decreto 2462 de 2013,
CONSIDERANDO:
1. ANTECEDENTES:
Mediante Resolución número 1976 de 2015 el Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de las atribuciones legales y reglamentarias, en especial las conferidas por la Ley 100 de 1993, Ley 1753 de 2015, el Decreto-ley 663 de 1993 modificado por la Ley
510 de 1999, y el Decreto 2462 de 2013, adoptó medida preventiva de Vigilancia Especial a Capital Salud Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado S.A.S. identificada con NIT 900.298.372-9, con base en los siguientes componentes técnicos detectados en cumplimiento de las funciones de inspección y vigilancia:
· Mediante concepto técnico del 20 de octubre de 2015, el cual hace parte de la motivación de la resolución atacada, la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, señaló:
"(.-)"
1. Riesgo Financiero
La entidad, presenta un deterioro de sus indicadores financieros con respecto al promedio de entidades del régimen subsidiado. En el proceso de consolidación de diferentes tipos de análisis se han detectado inconsistencia en las cifras e indeterminaciones en aspectos fundamentales como el cálculo de reservas; hecho puesto ya en conocimiento a las Delegadas de Procesos, Institucional y Medidas respectivamente.
La evaluación de los indicadores de acuerdo con la metodología CAMEL, indican un deterioro de las principales razones financieras de la entidad. Adicionalmente, y con base en los resultados de los indicadores de Capital Mínimo y Patrimonio Adecuado de que trata el Decreto 2702 de 2014, al cierre del mes de junio, se evidencia un escenario de no cumplimiento de las condiciones actuales de permanencia y solvencia.
Teniendo en cuenta los resultados antes mencionados de las condiciones financieras y de solvencia descritas en el Decreto 2702 de 2014, la entidad no cumple con los indicadores de Capital Mínimo y Patrimonio Adecuado los cuales, y de aplicarse la transición de 7 años prevista en el Artículo 9º del Decreto 2702 de 2014, se subsanaría si: i) se realiza un proceso de capitalización, ii) se ejecutan acciones de mejora en los procesos de prestación de servicios, financieros y operativos que reduzcan sus pérdidas y se generen utilidades que se tendrían que capitalizar, y iii) una combinación de las dos anteriores.
Sin embargo, dada la situación de pérdidas recurrentes ejercicio tras ejercicio, que evidencia la información transmitida por la entidad, el cierre del defecto calculado según el Decreto 2702, implica un esfuerzo adicional para la entidad, que incluye una adecuada gestión desde todo punto de vista, para disminuir la siniestralidad, actualmente ubicada en por encima del 100% y lograr una mayor efectividad en sus resultados de salud, operativos y financieros.
2. Riesgo Salud - Operativo - Salud
A partir del comportamiento de los principales indicadores se infiere que no existe una gestión adecuada para garantizar el acceso y oportunidad en la atención; a pesar de la persistente alerta generada por los indicadores, lo que refleja falta de gerencia oportuna del riesgo en salud debido a un posible desconocimiento de su población y de sus condiciones de morbimortalidad, lo que converge en la materialización de las enfermedades en la población afiliada a Capital Salud EPS o su equivalente, un alto nivel de siniestralidad".
· Mediante concepto técnico del 20 de octubre de 2015, el cual hace parte de la motivación de la resolución atacada, la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, también indicó:
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La EPS Capital Salud, no cuenta con cobertura de red de prestación de servicios para la totalidad de su población, motivo por el cual incumple con la normatividad vigente respecto a la garantía de la prestación de servicios de salud.
Presenta incumplimiento al plan de mejoramiento, suscrito posterior a la visita realizada en el año 2013, donde se verificaron vigencias 2011, 2012y primer trimestre de 2013.
A pesar del incremento del 9.87% en las cuentas por cobrar del primer al segundo trimestre de 2014, se venía evidenciando una reducción de estos valores en los dos siguientes trimestres del año de septiembre y diciembre con un porcentaje de 7.5%; sin embargo para el primer trimestre de 2015 se vuelve a presentar un incremento en la cartera por cobrar del 8,25%, comparado con diciembre del 2014.
Si se revisa el promedio del primer trimestre de 2015, 10.656.842 miles de pesos, frente al valor del cuarto trimestre de 2014, se evidencia que las acciones no han generado un impacto efectivo en la reducción esperada de la cartera por cobrar. (...)"
"(...)
En referencia al Giro Directo, se observa que entre las veinte (20) ERP que no dieron cumplimiento a lo previsto en el literal d) artículo 13 Ley 1122 de 2011, en concordancia con la Resolución 2320y 4182 de 2011, al autorizar giros directos a las IPSpor debajo del porcentaje establecido entre estas se encuentra registrada Capital Salud."
· Finalmente, mediante concepto técnico del 20 de octubre de 2015, el cual hace parte de la motivación de la resolución atacada, el Superintendente Delegado para la Protección al Usuario, concluyó:
(.)
"Capital Salud registra un porcentaje de participación de PQRD del Régimen Subsidiado con el 7.82%; el crecimiento porcentual de los meses de enero a septiembre del año 2015 en comparación con el mismo período del año inmediatamente anterior respecto a PQRD fue del 82.14%, y respecto del seguimiento a providencias judiciales del 354%.
Los departamentos con mayor incidencia en el porcentaje total de PQRD en el período analizado, son Bogotá y Meta con una participación de 84.5% y 7.4% para el año 2014 y 88.5%y 5.9%para el año 2015 respectivamente.
El motivo con mayor recurrencia en quejas para la EPS Capital Salud fue la restricción en el acceso a los servicios de salud, evidenciándose particularmente en la restricción en el acceso por falta de oportunidad para la atención, restricción en el acceso por demoras en la autorización y restricción en el acceso por fallas en la afiliación".
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ARGUMENTOS DEL RECURRENTE:
Mediante oficio NURC 1-2015-139303 el doctor Alain Franchesco Jiménez Fadul, en calidad de representante legal de Capital Salud EPS-S, interpuso recurso de reposición contra la Resolución 1976 del 22 de octubre de 2015. El recurrente fundamenta los motivos de inconformidad frente al mencionado acto, en los siguientes aspectos a destacar:
· FALTA DE MOTIVACIÓN POR EXPEDICIÓN IRREGULAR DEL ACTO ADMINISTRATIVO, POR NO HABERSE PROBADO LOS HECHOS QUE MOTIVARON LA MEDIDA PREVENTIVA DE VIGILANCIA ESPECIAL.
Previas consideraciones a los conceptos técnicos que hacen parte de la resolución recurrida, el doctor Alain Franchesco Jiménez Fadul, en calidad de representante legal de Capital Salud EPS-S, señala que la Resolución 1976 de 2015 se encuentra viciada de nulidad, toda vez que se fundamenta en aspectos que no fueron debidamente probados, o trasladadas las pruebas que dieron lugar a las premisas esbozadas en el acto administrativo objeto de recursos, en consecuencia y a juicio del recurrente deviene la nulidad del acto por falta de motivación en la modalidad de expedición irregular.
· FALTA AL DEBIDO PROCESO.
El representante legal de Capital Salud EPS-S, expuso como argumento para solicitar la revocatoria del recurso que, la administración soportó la decisión en sendos informes y conceptos técnicos, los cuales no fueron trasladados previamente a la EPS.
Cuestiona el recurrente que la decisión proferida en la Resolución 1976 del 22 de octubre de 2015 se basa en actuaciones exclusivas de las Superintendencias Delegadas para la Supervisión Institucional y Protección al Usuario, sin que haya mediado previamente un traslado de los informes emitidos por estas dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud, para de esta manera poder ejercer el derecho a la defensa.
· EXIMENTE DE RESPONSABILIDAD COMO CONSECUENCIA DE GASTOS MÉDICOS SUPERIOR A LA UPC DEFICITARIA.
Por último, se expone como argumento del recurso de reposición, que a partir de la Sentencia T-760 de 2008, en donde se ordenó al Gobierno Nacional unificar las coberturas del POS para el régimen contributivo y el POS para el régimen subsidiado, las decisiones que partir del mencionado fallo se han venido adoptando, inicialmente por la CRES y posteriormente por el Ministerio de Salud y Protección Social, han derivado en una difícil situación financiera de la EPS, fruto del aumento desbordado del costo médico frente al escaso ingreso obtenido por la UPS-S reconocida por el Estado.
Señala el representante legal de Capital Salud EPS-S que la acción del Gobierno en esta materia, ha ocasionado desbastadores impactos, sin que a la fecha...
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