Resolución número 000105 de 2013, por medio de la cual se aprueba el Plan Complementario EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial a la compañía EPS y medicina prepagada Suramericana S. A., EPS SURA
| Emisor | Superintendencias - Superintendencia Nacional de Salud |
| Número de Boletín | 48705 |
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en el artículo 17, numerales 25 y 28 del Decreto 1018 de 2007 y 38 de la Ley 1438 de 2011.
CONSIDERANDO:
-
Consideraciones Generales
De conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Decreto 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tendrá la función de:
"4. Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la organización, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud de la red de prestadores de las EAPB y las Entidades Territoriales, y autorizar la modificación o ampliación de la cobertura de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), con la cual se garantice la prestación de los servicios de salud previstos en los diferentes planes de beneficios que cada entidad administre";
De otro lado, según lo previsto en el numeral 25 del artículo 17 del Decreto 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tiene la función de:
"25. Aprobar los planes adicionales de salud;".
En concordancia con lo anterior y según lo dispone el numeral 28 del referido artículo, es función de Superintendencia Delegada para la Atención en Salud:
"28. Presentar ante el Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos que autoricen el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de los regímenes contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud verificando que cumplan las condiciones técnicas y científicas, exigidas por la norma-tividad vigente, como requisitos y obligaciones para su operación o puesta en marcha, así como para su permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud";
Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otros, los siguientes: 1
-
Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes a los regímenes especiales o excepcionales en salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar. 2
-
Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3
Conforme al artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior. El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.
De conformidad con lo establecido en el Decreto 1018 de 2007 y la Circular Externa 047 de 2007 y su modificatoria Circular 049 de 2008, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, los Planes Adicionales de Salud hoy Planes Voluntarios de Salud de conformidad con la Ley 1438 de 2011, deberán ser aprobados previamente por esta entidad de control, quien expedirá en cada caso el respectivo certificado de funcionamiento.
-
Antecedentes del Asunto en Estudio
2.1. Marco Conceptual
El artículo 18 del Decreto 806 de 1998, define los Planes de Atención Complementaria (PAC), como aquel plan de beneficios que comprende actividades, intervenciones
1 Artículo 121, Ley 1438 de 2011; Artículo 4º, Decreto 1018 de 2007.
2 Numeral 1, artículo 121, Ley 1438 de 2011; numeral 6 y el parágrafo, artículo 4º, Decreto 1018 de 2007.
3 Numeral 8, artículo 4º, Decreto 1018 de 2007. y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud.
De otro lado, el artículo 2º del Decreto 800 de 2003, preceptuó que las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
El artículo 24 del Decreto 806 de 1998, señala los requisitos que debe cumplir la minuta del contrato de los planes de atención complementaria en salud.
Adicionalmente, el artículo 17 del Decreto 1485 de 1994, determina que los contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), se sujetarán a las siguientes exigencias en cuanto a su contenido, sin perjuicio de las que se prevén para los planes de medicina prepagada.
"1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994para las EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva;
1.2.2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles;
1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia, el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad del mismo;
1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes;
1.2.5. Cualquier modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo entre las partes y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y
1.2.6. El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización"
2.2. Responsabilidad derivada del contrato de aseguramiento en salud
A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado.
Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del contrato de aseguramiento.
La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable contractual, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el asegurador, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud.
-
Actuación Administrativa.
3.1. Antecedentes del Caso
La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA EPS, es una Sociedad Comercial Anónima, constituida mediante Escritura Pública Nº. 203 del 31 de enero de 1990. Inscrita en la Cámara de Comercio de la ciudad de Medellín, el 23 de febrero de 1990, en el libro número 9, folio 181 bajo el número 1442.
3.1.1 Mediante la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó el funcionamiento del programa Entidad Promotora de Salud Suramericana de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba