Resolución número 0000458 de 2013, por la cual se unifica el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y se dictan otras disposiciones - 22 de Febrero de 2013 - Diario Oficial de Colombia - Legislación - VLEX 424887866

Resolución número 0000458 de 2013, por la cual se unifica el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y se dictan otras disposiciones

Fecha de Entrada en Vigor 1 de Octubre de 2013
EmisorMinisterio de Salud y Protección Social
Número de Boletín48712

El Ministro de Salud y Protección Social, en ejercicio de sus facultades legales, en especial, las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, el numeral 30 del artículo 2º del Decreto-ley 4107 de 2011, y

CONSIDERANDO:

Que la Honorable Corte Constitucional a través de la Sentencia T-760 de 2008, impartió una serie de órdenes, entre otras, la adopción de las medidas necesarias para la aprobación de los servicios de salud no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud (POS), distintos a medicamentos y las relacionadas con el derecho a su recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga);

Que la Sala Especial conformada en dicha Corporación para llevar a cabo el seguimiento al cumplimiento de la referida sentencia, verificó las órdenes vigésima cuarta y vigésima séptima, relacionadas con la necesidad de que se adopten las medidas pertinentes que garanticen que el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), sea ágil y asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos para financiar los servicios de salud. Igualmente, que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro, lo que consecuencialmente, llevó a que se profiriera el Auto número 263 de 2012;

Que allí se ordenó el rediseño del sistema actual de verificación, control y pago de los servicios y prestaciones de salud no contenidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), mediante la unificación de la normativa vigente;

Que por lo anterior, se hace necesario definir los elementos esenciales que originan la solicitud del recobro, así como establecer un procedimiento claro, preciso, transparente, seguro, ágil, eficaz y con suficiencia, que permita unificar términos y fechas de pago, eliminar requisitos inocuos y suprimir glosas infundadas para garantizar el adecuado, efectivo y oportuno flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, unificando y ajustando la normativa vigente;

Que en mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

CAPÍTULO I Artículos 1 a 6

Requisitos para la verificación y control del pago de las solicitudes de recobro

Artículo 1º Recobro.

Se entiende por recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), el procedimiento que se adelanta para presentar cuentas por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), suministradas a un usuario y autorizadas por el Comité Técnico Científico (CTC), u ordenadas por fallos de tutela.

Parágrafo 1º. Para efectos del recobro, el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), Ministerio de Salud y Protección Social, o quien haga sus veces, debe considerar que el Plan Obligatorio de Salud (POS), de conformidad con la normativa vigente, incluye los medicamentos, independientemente de la forma de comercialización que se utilice, vale decir, genérico o de marca.

Parágrafo 2º. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), y las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), tramitarán por el procedimiento de recobro los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que no estén cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS), del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni por regímenes especiales o cualquier tipo de seguro en salud, con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), en los términos del parágrafo del artículo 54 de la Ley 1448 de 2011, o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

Artículo 2º Requisitos para las entidades recobrantes.

Para efectos de presentar las solicitudes de recobro, las entidades recobrantes deberán radicar ante el Ministerio de Salud y Protección Social, o ante la entidad que se defina para tal efecto, los siguientes documentos:

  1. Certificado de existencia y representación legal, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días, cuando se registren por primera vez. Para el evento en que se modifique la representación legal o domicilio, deberá allegarse nuevamente el certificado.

  2. Poder debidamente otorgado a profesionales del derecho si actúa por intermedio de apoderado. Deberá presentar nuevo poder en caso de revocatoria, renuncia o sustitución.

  3. El plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual y el valor que deberá cancelar el usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el efecto.

  4. La certificación de cumplimiento del reporte trimestral al Sistema de Información de Precios de Medicamentos (Sismed), el cual deberá remitirse el último día hábil de los meses de enero, abril, julio y octubre de cada año, respecto de los precios de compra de medicamentos, en la que se indique que el archivo fue procesado exitosamente.

Artículo 3º Requisitos generales para el proceso de verificación de los recobros.

Las entidades recobrantes deberán anexar a las solicitudes de recobro los siguientes documentos:

  1. Formato de solicitud de recobro que para el efecto establezca la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, o quien haga sus veces.

  2. Copia del Acta de Comité Técnico-Científico (CTC), o del fallo de tutela. En caso de prestaciones periódicas, se radicará por una única vez y en las posteriores solicitudes de recobro se informará el número único de radicación del recobro donde fue aportada la copia.

  3. Copia de la factura de venta o documento equivalente.

Artículo 4º Requisitos específicos para los recobros originados en acta de Comité Técnico-Científico (CTC).

Los requisitos específicos para los recobros originados en actas de Comité Técnico-Científico (CTC), donde se determine y concluya la autorización respectiva de las tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de

Salud (POS), son:

  1. Copia del acta del Comité Técnico-Científico (CTC), en el formato que para el efecto establezca la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, o quien haga sus veces.

    1.1 Fecha de elaboración y número de acta.

    1.2 Datos de identificación del usuario.

    1.3 Diagnóstico y descripción en la Codificación Internacional de Enfermedades (CIE), 10 y análisis del caso objeto de estudio.

    1.4 Resumen de las prescripciones u órdenes médicas, cantidad autorizada y justificación o justificaciones efectuadas por el médico tratante, identificando el nombre del médico.

    1.5 De las tecnologías en salud No POS:

    1.5.1 Del o los medicamentos: el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/ día y cantidad autorizada.

    1.5.2 Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos: identificar el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación).

    1.5.3 Del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo (por qué se requiere nueva evaluación, por complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis).

    1.5.4 Del o los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado.

    1.5.5 De las actividades, procedimientos e intervenciones deberá indicarse el código CUPS. Si estos no están incluidos deberá indicarse el código interno del proveedor.

    1.5.6 De los insumos, dispositivos biomédicos y productos biológicos deberá indicarse el código interno del proveedor.

    1.6 La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado.

    1.7 La identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se reemplazan o sustituyen en dicho plan, equivalentes al servicio (s) médicos y prestaciones de salud autorizados o negados.

    1.8 En el caso de que no existan en el Plan Obligatorio de Salud (POS), los servicios médicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio médico o prestación de salud No POS, autorizados por el Comité Técnico- Científico (CTC), debe quedar manifiesta esta situación en el acta, soportada en la evidencia científica y condiciones establecidas por el médico tratante.

    1.9 La verificación del cumplimiento de los criterios de evaluación y autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en resumen de atención o epicrisis, historia clínica del afiliado o paciente.

    1.10 La decisión adoptada frente al suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cual, en caso de definir su no autorización, deberá indicar la justificación técnica y normativa que la soporta.

    1.11 Nombre y firma de los integrantes del Comité Técnico-Científico (CTC). Para los médicos integrantes se requiere el número del registro médico.

  2. Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico. La fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en los artículos 16 y 17 del Decreto número 2200 de 2005 y las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.

  3. Documento que evidencie la entrega de la tecnología No POS:

    3.1 De tipo ambulatorio: Podrá ser la factura, la fórmula médica, la orden médica, la certificación del prestador o el formato diseñado para tal efecto por las...

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