Resolución número 002632 de 2012, por medio de la cual se adopta Medida Cautelar de Vigilancia Especial la Caja de Compensación Familiar Cafam EPSS en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, como Instituto de Salvamento y Protección de la Conianza Pública.
| Emisor | Superintendencias |
| Número de Boletín | 48546 |
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Edición 48.546
Viernes, 7 de septiembre de 2012 D I A R I O O F I C I A L
RESOLUCIÓN NÚMERO 002632 DE 2012
(agosto 24)
por medio de la cual se adopta Medida Cautelar de Vigilancia Especial la Caja de Com-
pensación Familiar Cafam EPSS en su Programa de Entidad Promotora de Salud del
La Superintendente Nacional de Salud (E), en ejercicio de sus atribuciones legales y
2º del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el capítulo XX del numeral 1 del artículo 113
de la Toma de Posesión - Vigilancia Especial – del Decreto-ley 663 de 1993, el artículo 19
de la Ley 510 de 1999, el numeral 5 del artículo 42, el inciso 1° del artículo 68 de la Ley
715 de 2001, los artículos 35, los numerales 1, 4, y 5 del artículo 37, los literales a), b),
c), d), y f) del artículo 39, el literal a) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2011, los artículos
5° y 6° del Decreto 506 de 2005, los numerales 8, 12, 13, 28, 29, y 34 del artículo 6°, el
numeral 9 del artículo 8° del Decreto 1018 de 2007, el Decreto 1560 de 2012, el numeral
1.3. del capítulo I del Título II y el numeral 3, Capítulo Segundo, Título XI de la Circular
Externa 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud y el Código de Procedi-
miento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, demás normas concordantes
y complementarias, y
CONSIDERANDO:
1. Consideraciones Generales y Competencias de la Superintendencia Nacional
de Salud
1.1. La Seguridad Social en la Carta Política
El artículo 48 de la Constitución Política dispone que la seguridad social es un servicio
público. Esta característica también es resaltada respecto de los servicios de atención en
salud y saneamiento ambiental (artículo 49 ibídem).
Aunque hay quienes propugnan por la eliminación de un concepto que consideran
ambiguo como el de servicio público, y de paso el de servicio público esencial1, nuestro
dentro de un Estado Social de Derecho. En efecto, la circunstancia de que un ordenamiento
de esta trascendencia se ocupe del tema obedece a la identidad, ya antigua, entre el Estado
y la prestación de servicios públicos. No se puede perder de vista que con el inicio del siglo
pasado, la visión del Estado regulador sufrió una paulatina transformación hacia el Estado
interventor (v.g. Estado benefactor u hoy en día, estado social-liberal, etc.)2 y, en cuanto
tal, le resultó legítimo prestar ciertos servicios, establecer normas de calidad y cobertura,
amparar a franjas de población desprovistas de los mismos, reglamentar los mercados que
ellos generan, entre otros aspectos.
Con el paso del tiempo, los servicios públicos pasaron a ser un atributo del ciudada-
para garantizar su acceso. En la década del 70 fue común hallarlos acompañados de la
expresión “necesidades básicas satisfechas”. Los elementos de generalidad, igualdad,
continu idad, obligatoriedad, propios de este concepto, se predican de todos los habitantes
de la Nación.
irrenunciable, universal, inspirado en los principios constitucionales del Estado Social de
Derecho, solidaridad y dignidad humana, que persiguen el cumplimiento material y efectivo
de las garantías constitucionales. En este sentido, la seguridad social es un servicio público
habitantes del territorio nacional.
El tema de la Seguridad Social ha sido tomado por el artículo 48 de la Constitución
Política, que establece que, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Así las cosas, se garantiza a todos los habitantes del territorio el derecho irrenunciable
a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresi-
vamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios
en la forma que determine la ley.
Le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de
universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios
de salud por entidades privadas, ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las
competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los
aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de aten-
ción y con participación de la comunidad. Toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En este sentido, la Ley 100 de 1993
creó el Sistema de Seguridad Social en Salud para garantizar la salud con énfasis en la
promoción y la prevención para que todos los habitantes del país tengan acceso a los
servicios de salud.
1 Este concepto atiende las recomendaciones de la OIT en materia laboral de tal forma que no se pervier-
ta el derecho de huelga, cercenado por lo que se denominó como la piel de zapa de ese derecho dentro
2 Cfr., Nelly CORREDOR y Édgar GONZÁLEZ, Servicios Públicos Domiciliarios e intervención del Estado,
en ECONOMÍA COLOMBIANA, No. 174, octubre de 1985. Sobre el mismo tema, Francisco J.
OCHOA, SERVICIOS PÚBLICOS E INTERVENCIÓN DEL ESTADO, PNUD, Bogotá 1990. No se
puede pasar por alto que la teoría del servicio público está en los pliegues mismos del Estado interven-
tor. Cfr., Fernando ROJAS y Jorge Iván GONZÁLEZ, ECONOMÍA DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS, UNA
VISIÓN ALTERNATIVA, Cinep, Bogotá 1988, pág. 84.
1.2. Del Sistema de Seguridad Social Integral
A partir de la expedición de la Ley 10 de 1990, con un claro enfoque de organización y
descentralización de la prestación de servicios de salud en el sistema de salud, la Ley 60 de
Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la prestación
de los servicios de salud se sustenta en un esquema descentralizado, con la activa participa-
ción del sector privado. El mismo se basó en un sistema de aseguramiento en un ambiente
salud, de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 49 de la Constitución Política
de Colombia3.
régimen de competencias, y los recursos, establece una nueva organización administrativa
-
toridades locales y regionales de salud, al tiempo que establece los porcentajes de inversión
a estas instancias, para el desarrollo de la atención a la población.
públicos y privados de los servicios de salud. Se pasó de un sistema de transferencia de
manera, la competencia entre el sector público y el privado con el Estado como regulador.
El Estado Colombiano por intermedio del Ministerio de Salud, hoy, de la Protección
mientas para la oferta y establece la seguridad social en salud a la población del territorio
nacional a través de la Ley 100 de 1993.
El sistema de salud existente, previo a la vigencia de la Ley 100 de 1993 se caracteri-
-
tralismo y rigidez para la prestación de sus servicios, la escasa capacidad resolutiva de los
servicios, y la inexistencia del trabajo intersectorial, entre otros factores, que llevaron a que
el sistema en salud fuera profundamente inefectivo.
De esta manera, la Constitución Política de 1991 establece en su contenido el derecho a
la salud y la Seguridad Social en Salud como derecho irrenunciable de los Colombianos y
como servicios públicos obligatorios, garantizando para ello a todas las personas los servicios
de promoción, protección y recuperación de su salud, con una organización descentralizada
de los servicios, dada por los diferentes niveles de atención, con la participación de los
agentes públicos y privados y “con la plena participación de la comunidad”.
La Carta Constitucional de 1991, en el artículo 48 consagra la creación del Sistema de
Seguridad Social Integral, concediéndole la Dirección, Coordinación y Control a cargo del
Estado Colombiano.
desarrolla el Sistema de Seguridad Social Integral, entendido como la totalidad de institu-
ciones, normas y procedimientos, de que dispone la comunidad para gozar de una calidad
de vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de los riesgos, especialmente las que
afectan la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el
considera al sistema como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas
y procedimientos, conformado por los regímenes establecidos por el legislador.
2° del Decreto 806 de 1998, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula
con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad
económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.
En este sentido, y como lo reconoce la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucio-
nal:
público esencial. Es además un “servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación
y control están a cargo del Estado” (artículo 4°, Ley 100 de 1993).
El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en los principios de universalidad,
equidad, obligatoriedad protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones,
descentralización administrativa, subsidiariedad, complementariedad, participación social,
participación ciudadana, concertación calidad e integración funcional.
La Ley de Seguridad Social, que reforma el Sistema de Salud en Colombia, tiene entre
otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar
la calidad en la prestación de los mismos; enfrentar la desarticulación entre las diferentes
instituciones (inadecuada coordinación y complementariedad) y la debilidad de la estructura
institucional y administrativa.
Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados
-
y económico; aquellas propias del desarrollo del sistema de salud en el país, la inequidad
en la distribución de recursos entre las regiones y la intermediación entre aseguradores y
3 “La atención de salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se ga-
rantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección, y recuperación de la
salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir, y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
-
dad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y
ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades terri-
toriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados
en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad. La Ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos
los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de
la salud y la de su comunidad.” Artículo 49 de la Constitución.
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los operadores primarios del servicio de salud. La atención en salud se constituye en un
servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad
humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.
través de terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos
se agrupan en cinco tipos de planes diferentes a los cuales se accede dependiendo de la
o como pobre en actividades no cubiertas por subsidios a la demanda.
General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a
propios de los entes territoriales.
entonces, los tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud,
manifestando que a partir de la sanción de la Ley 100 de 1993, todo colombiano participará
en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud
harán en forma temporal como participantes vinculados hoy población pobre no asegurada.
El Estado Colombiano a través del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social y
para la oferta y establece seguridad social en salud a la población del territorio nacional
a través de la Ley 100 de 1993. Bajo su división en dos regímenes el “Contributivo y el
Subsidiado” Transformando el esquema tradicional en salud y generando como resultado
de cada municipio.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud se constituye en el nuevo paso de
-
ción y la atención de la población del territorio nacional en cumplimiento, de los principios
cual debe brindarse con oportunidad, calidad y accesibilidad y cubrimiento en el territorio
nacional a través de:
población con capacidad de pago para pagar su salud,
pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud,
-
sistema de salud.
El sistema crea la operación y gestión del proceso de aseguramiento y la prestación
directa de servicios en los denominados Prestadores de Servicios de Salud. Adicionalmente,
crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio
por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.
Lo novedoso del Sistema consiste en la división y especialización de las funciones de
calidad de los servicios, integración funcional y rentabilidad económica.
El SGSSS asegura internamente su equilibrio contraponiendo la racionalidad econó-
mica de los aseguradores con la de los prestadores directos u operadores primarios de los
servicios de salud, en el sentido de que los primeros obtienen su rentabilidad en relación
inversa con el número de casos atendidos, vale decir en el espíritu de la ley en el número
de casos prevenidos y los segundos, los prestadores obtienen su rentabilidad a medida que
crecen los casos atendidos.
Conforme lo consagrado en la Ley 100 de 1993, sobre la organización del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, este se compone de aseguradoras, administradoras
y prestadores de servicios de salud.
La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del sistema general
de seguridad social en salud, al cual le otorga como propósito fundamental garantizar el
acceso universal a los servicios de salud, al tiempo que le establece un diseño institucional
que asigna al Estado las labores propias de la regulación e introduce nuevos mecanismos
I. La Dirección y Rectoría, en cabeza del Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud y
Protección Social y la Comisión de Regulación en Salud CRES, quienes dictan las reglas
básicas para garantizar la operación del sistema;
II. El Financiamiento a través de: El Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, que reúne
Locales, Distritales y Departamentales de Salud que reúnen los recursos provenientes de
los recursos del orden territorial: Cubren la prima del seguro y otros gastos de salud para
III. El Aseguramiento en salud, que opera en un mercado de competencia regulada a
través de las Entidades Promotoras de Salud, EPS -, Entidades Promotoras de Salud del
Régimen Subsidiado, los Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud, las Entidades
que Ofrecen Planes Adicionales de Salud.
IV. La Administración de la Salud, organizada a través de las Direcciones Territoriales
de Salud, en función de la garantía en la atención de los servicios de salud.
V. La Prestación de Servicios de Salud, mediante los Prestadores de Servicios de Salud,
PSS.
VI. La Inspección, Vigilancia y Control, en cabeza de la Superintendencia Nacional de
Salud, el Instituto Nacional de Salud INS e Instituto Nacional de Vigilancia de Medica-
mentos y Alimentos, Invima.
VII. La Jurisdicción de la Salud, esto es, los jueces de la salud, en cabeza de la Super-
intendencia Nacional de Salud.
VIII. La Conciliación extrajudicial en Salud, que podrá ser adelantada ante la Superin-
tendencia Nacional de Salud.
organizado alrededor del Fondo de Solidaridad y garantía y de los Fondos Territoriales de
Salud, un sistema de operación y gestión del proceso de aseguramiento y prestación de
servicios denominado, Entidades Promotoras de Salud y un sistema de prestación directa de
servicios denominado Prestadores de Servicios de Salud. Así mismo, crea dos instrumentos
que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, El
Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.
El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal herra-
mienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS
conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.
Este diseño institucional plantea un sistema de salud que separa el aseguramiento de
la prestación de servicios, con medidas de regulación para que cada función se realice en
la prestación se canalice mediante mecanismos de negociación.
-
los términos previstos en la norma; además, también tienen la facultad para elegir, entre
las opciones que el asegurador le presente, el prestador de servicios al cual quiere acudir
al momento de hacer uso del seguro.
1.2.1. Ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS
a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los
asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales
y formales (estos últimos llamados contratistas).
-
pacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rurales y urbanas del país.
Y una transitoriedad en el sistema,
2. Sistema de Inspección, Vigilancia y Control 4
La Ley 1122 de 2007, crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema
General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes, y procesos
articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de
acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades
asignadas al Instituto Nacional de Salud, INS, y al Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos, INVIMA.
Dentro del proceso normativo, se ha pasado de un proceso de descentralización territorial
departamentalización de la Salud con Ley 715 de 2001y por último con Ley 1122 de 2007
y la Ley 1438 de 2011, a un proceso de Nacionalización – Centralización de la salud de
vigilancia y control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, SNS.
2.1. Inspección5
Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y
evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar,
administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia
Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia.
Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el
seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones
administrativas.
2.2. Vigilancia 6
Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir,
-
miento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás
sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas
que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.
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