Resolución número 005395 de 2013, por la cual se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y se dictan otras disposiciones - 27 de Diciembre de 2013 - Diario Oficial de Colombia - Legislación - VLEX 483872454

Resolución número 005395 de 2013, por la cual se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y se dictan otras disposiciones

Emisor:Ministerio de Salud y Protección Social
 
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El Ministro de Salud y Protección Social, en ejercicio de sus facultades legales, en especial, las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, parágrafo 4º del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, los numerales 30 del artículo 2º y 20 del artículo 6º del Decreto-ley 4107 de 2011, y

CONSIDERANDO:

Que la Honorable Corte Constitucional a través de la Sentencia T-760 de 2008 impartió una serie de órdenes, entre otras, la adopción de las medidas necesarias para la aprobación de los servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), y las relacionadas con el derecho a su recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga);

Que la Sala Especial conformada en dicha Corporación para llevar a cabo el seguimiento al cumplimiento de la referida sentencia, verificó las órdenes vigésima cuarta y vigésima séptima, relacionadas con la necesidad de que se adopten las medidas pertinentes que garanticen que el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) sea ágil y asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos para financiar los servicios de salud. Igualmente, que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente y que el Fosyga desembolse oportunamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro, lo que consecuencialmente, llevó a que se profiriera el Auto número 263 de 2012;

Que allí se ordenó el rediseño del sistema actual de verificación, control y pago de los servicios y prestaciones de salud no contenidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), mediante la unificación de la normativa vigente;

Que con el fin de dar cumplimiento a las anteriores órdenes, este Ministerio expidió la Resolución número 458 de 2013, a través de la cual se unificó el procedimiento de recobro ante el Fosyga;

Que conforme a lo anteriormente señalado y dado que con posterioridad a la expedición de la Resolución número 458 de 2013 se han generado trámites complementarios a la solicitud y pago de recobros, se hace necesario expedir un acto administrativo unificado, relacionado con tal procedimiento;

Que de conformidad con lo establecido en el artículo 122 del Decreto-ley 019 de 2012, sin perjuicio de los mecanismos alternativos de solución de conflictos establecidos en la ley, cuando se presenten divergencias recurrentes por las glosas aplicadas en la auditoría efectuada a los recobros ante el Fosyga, por cualquier causal, el Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los lineamientos o procedimientos orientados a su solución, siempre y cuando no haya transcurrido el plazo de caducidad establecido para la acción de reparación directa en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo;

Que el Decreto número 1865 de 2012, mediante el cual se reglamentó el mecanismo de saneamiento de cuentas por recobro cuando se presente divergencias recurrentes, estableció el trámite para la solución de las mismas, indicando que la entidad recobrante presentará la solicitud ante el Ministerio de Salud y Protección Social, esgrimiendo los criterios objetivos que sustentan la divergencia recurrente, quien evaluará y decidirá sobre lo solicitado;

Que con el fin de cumplir en debida forma las funciones de este Ministerio en cuanto a la adopción de criterios y lineamientos para el reconocimiento o no de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, se hace necesario crear un comité interdisciplinario que tenga a su cargo asesorar a esta Cartera Ministerial en tales definiciones;

Que en mérito de lo expuesto,

RESUELVE: TÍTULO I ASPECTOS GENERALES

Artículo 1º Objeto.

La presente resolución tiene por objeto unificar el procedimiento de recobros que deben seguir las entidades recobrantes para presentarlos cuando, conforme a la normativa vigente o a decisiones judiciales, deban ser reconocidos y pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), indicando requisitos, fechas y condiciones para su presentación, así como el procedimiento que debe seguir la administración para la verificación de las mismas y los plazos con que cuenta para el pago, cuando a ello hubiere lugar.

Artículo 2º Ámbito de aplicación

El presente acto administrativo aplica a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio y demás entidades Obligadas a Compensar (EOC), que garanticen a sus afiliados la prestación de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y recobren los mismos al Fosyga y aquellas entidades diferentes a las mencionadas que amparadas en un fallo judicial deban recobrar al Fosyga tales servicios.

Artículo 3º Definiciones.

Para efectos de la presente resolución, se tendrán en cuenta las siguientes definiciones:

Recobro. Solicitud presentada por una entidad recobrante ante el Ministerio de Salud y Protección Social o ante la entidad que se defina para tal efecto, a fin de obtener el pago de cuentas por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y autorizado por el Comité Técnico-Científico (CTC) u ordenadas por fallos de tutela.

Entidad recobrante. Entidad que garantiza el suministro de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud a uno de sus afiliados en virtud de una autorización de Comité Técnico-Científico (CTC) o de un fallo de tutela y solicita ante el Ministerio de Salud y Protección Social o ante la entidad que se defina para el efecto, el pago de dichas tecnologías en salud.

Tecnología en salud. De conformidad con lo establecido en el Acuerdo número 029 de 2011 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, se entiende por tecnologías en salud todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.

Comparador administrativo. Tecnología en salud incluida en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que las entidades recobrantes utilizarán para definir el monto a recobrar por aquella tecnología en salud que es objeto de recobro.

Cierre efectivo del proceso de verificación. Término que corresponde a la finalización de las etapas de prerradicación, radicación, preauditoría y auditoría integral del proceso de recobros adelantado por el Ministerio de Salud y Protección Social o ante la entidad que se defina para el efecto, en un período de tiempo determinado.

Ítems del recobro. Corresponde a cada tecnología en salud presentada en un mismo recobro para pago.

TÍTULO II Artículos 4 a 11

DE LOS COMITÉS TÉCNICO-CIENTÍFICOS

Artículo 4º Integración de los comités técnico-científicos.

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) autorizadas para operar por la Superintendencia Nacional de Salud, integrarán un Comité Técnico-Científico (CTC), que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de su red y un representante de los usuarios.

El representante legal de cada una de las entidades administradoras de planes de beneficios, deberá reportar a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformación de los Comités, identificando sus integrantes. Así mismo, deberán reportar las sustituciones que se produzcan, identificando de la misma manera a los nuevos integrantes.

Artículo 5º Requisitos de los miembros del comité.

Tanto el representante de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios como el representante de la Institución Prestadora de Salud (IPS), deberán ser médicos con experiencia comprobada de mínimo dos (2) años en el ejercicio profesional.

Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las Entidades Promotoras de Salud integrará estos comités, así sean médicos.

Los representantes que conformen los Comités Técnico-Científicos (CTC) deberán presentar una carta de compromiso en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro, no recibirán ningún tipo de beneficios de compañías productoras y/o distribuidoras de tecnologías en salud. Quienes sean miembros de Junta Directiva, administradores y/o socios o tener vínculo laboral o contractual con compañías productoras y/o distribuidoras de tecnologías en salud, no podrán ser representantes del Comité.

Artículo 6º Elección de los representantes.

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios deberán realizar una convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud que permita la selección objetiva del representante del Comité.

Parágrafo. Los miembros del Comité Técnico-Científico serán escogidos con sus respectivos suplentes para un período de dos (2) años, quienes podrán ser reelegidos máximo por otro periodo igual. En caso de ausencia definitiva o novedad de alguno de los miembros, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios deberán designar su reemplazo en un término no mayor a una (1) semana, contada a partir de la fecha en que se produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificación a la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 7º Funciones.

El Comité Técnico-Científico (CTC) tendrá las siguientes funciones:

  1. Aprobar o desaprobar las tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, ordenadas por los médicos tratantes de los afiliados.

  2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas.

  3. Registrar, de acuerdo con la...

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