Resolución número 000013 de 2013, por medio de la cual se autoriza una redistribución de la capacidad de afiliación autorizada a la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. 'EPS SURA', identificada con el NIT 800088702-2, para unos municipios de los departamentos de Antioquia, Atlántico, Bolívar, Caldas, Cundinamarca y Santander
| Emisor | Superintendencias |
| Número de Boletín | 48674 |
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en el artículo 3º, numeral 2, literal d) del Decreto número 1485 de 1994 y el artículo 17 numerales 4 y 32 del Decreto número 1018 de 2007.
CONSIDERANDO:
Que de conformidad con lo previsto en los numerales 4 y 32 del artículo 17 del Decreto número 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tendrá la función de:
"4. Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la organización, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud de la red de prestadores de las EAPB y las Entidades Territoriales, y autorizar la modificación o ampliación de la cobertura de las entidades Administradoras de Planes de Beneficios de salud (EAPB), con la cual se garantice la prestación de los servicios de salud previstos en los diferentes planes de beneficios que cada entidad administre".
"32. Presentar para consideración del Superintendente Nacional de Salud providencia debidamente motivada, para la autorización de la modificación o ampliación de la cobertura de afiliación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de salud (EAPB)".
Así mismo, conforme lo dispone el numeral 10 del artículo 19 del Decreto número 1018 de 2007, es función de la Dirección General de Aseguramiento de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud:
"10. Proyectar y presentar para consideración del Superintendente Delegado providencia debidamente motivada, para la autorización de la modificación o ampliación de la cobertura de afiliación de las entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales, las entidades obligadas a compensar, las Entidades Adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud, los servicios de Ambulancia Prepagada y las Universidades cuando presten los servicios de salud".
II. Antecedentes de la Actuación sub examine
2.1. Marco Conceptual
Conforme lo establece la Circular número 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, la capacidad de afiliación es el número estimado de afiliados que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Empresas Solidarias de Salud (ESS) y los Programas de Administración del Régimen Subsidiado de las Cajas de Compensación Familiar (CCF),
están en capacidad de atender en condiciones de calidad y oportunidad conforme a su Red de Prestadores de Servicios de Salud, su infraestructura administrativa y su capacidad técnico-científica y financiera, garantizando la oportuna y eficiente prestación de los servicios de salud contenidos en el POS y/o en el POS-S, en el ámbito geográfico autorizado.
Toda entidad que administre recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud en los regímenes contributivo y/o subsidiado, debe contar con una infraestructura técnica, financiera y administrativa, y con la Red de Prestadores de Servicios de Salud que se adecue a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad, oportunidad y eficiencia. En la medida que se modifique la afiliación de la población, la entidad debe ajustar su capacidad técnica, financiera, administrativa y de la Red de Prestadores de Servicios de Salud.
Así las cosas, corresponde a esta Superintendencia, de conformidad con la normatividad vigente, autorizar el aumento, disminución y redistribución de la capacidad de afiliación, respecto a la cobertura geográfica y poblacional.
Ninguna Empresa Promotora de Salud, Empresa Solidaria de Salud, Caja de Compensación Familiar o Convenio, entre otras, podrá registrar un número de afiliados efectivos mayor a la capacidad máxima de afiliación autorizada y/o registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud. Tal restricción rige tanto para el total autorizado como para la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada por municipio. Las EPS, ESS, CCF o Convenio, deberán registrar afiliaciones en todos los municipios en que están autorizadas para operar. Estos criterios serán verificados trimestralmente por la Superintendencia Nacional de Salud o cuando esta lo estime conveniente.
Existen cuatro clases de modificaciones a la capacidad de afiliación autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, las cuales se clasifican en las siguientes:
a) Geográfica
Se presenta una modificación geográfica a la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliación y prestación de servicios, en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
b) Poblacional
Se presenta una modificación poblacional a la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio pretenda ampliar o disminuir su capacidad de afiliación en uno o más municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud, modificando la capacidad total autorizada.
c) Redistribución de la capacidad autorizada
Se presenta una redistribución de la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, sin aumentar o disminuir la capacidad total autorizada, modifica la capacidad de afiliación en los municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
d) Mixta
Se presenta una modificación mixta a la capacidad de afiliación autorizada, cuando en forma simultánea una EPS, ESS, CCF o Convenio pretenda adelantar sus actividades de afiliación y prestación de servicios en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud y modificar la capacidad en los municipios autorizados, superando la capacidad total autorizada.
2.2. Marco Normativo
Según lo previsto en el Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capítulo Primero, Entidades Promotoras de Salud (EPS), de la Circular Externa número 47 de 2007, modificada por las Circulares número 049 y 052 de 2008, expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud, en lo concerniente a modificación de la capacidad de afiliación, la solicitud que se eleve al respecto deberá ser presentada ante la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, conteniendo la información que se señala a continuación, observando estrictamente su orden:
(...)
1.8.1 Carta firmada por el Representante Legal de la EPS, ESS, CCF o Convenio, solicitando la clase de modificación deseada y relacionando la información remitida, que deberá coincidir con la solicitada en la presente circular.
1.8.2 Relación por departamento y municipio del número potencial de afiliados esperados, informando código departamento, código municipio, capacidad de afiliación actual autorizada y/o registrada, modificación a la capacidad de afiliación solicitada y total con la modificación.
1.8.3 Relación de la red potencial de prestadores de servicios de salud por municipio o manifestar que tal información se encuentra a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud. Se debe tener presente que dicha red de prestadores de servicios de salud sea adecuada a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad y oportunidad, y que debe disponerse, como mínimo, de prestadores del primer nivel de atención en cada municipio.
1.8.4 Estimativo de la producción asistencial por municipio (número de actividades por servicios), conforme al formato establecido en el título de anexos técnicos.
1.8.5 Descripción del sistema de referencia y contrarreferencia que utilizará la entidad por municipio, para:
· Referir a los afiliados a las IPS de II, IIIy IVnivel de atención para servicios contenidos en el POS o POS-S, según el caso.
· Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para servicios no contenidos en el POS-S.
1.8.6 Proyecciones y requisitos financieros exigidos en las normas vigentes, conforme al siguiente orden:
· Cumplimiento del margen de solvencia con la ampliación de cobertura solicitada.
· Cumplimiento del patrimonio técnico con la ampliación de cobertura solicitada.
· Balance General y Estado de Resultados esperados para los próximos cuatro (4) trimestres, agregando la modificación solicitada, conforme al formato existente para tal fin en el anexo técnico.
1.8.7 Ampliación en la estructura organizacional, acorde con la modificación solicitada, conforme al siguiente orden:
· Apertura de nuevas sedes regionales, departamentales o municipales.
· Relación funcional entre la sede central y las nuevas sedes.
· Extensión del sistema de información requerido a las nuevas sedes.
· Sistema de atención a usuarios (orientación, citas, quejas, etc.) por municipios.
Cuando se trate de una redistribución de la capacidad autorizada, la solicitud deberá contener solo los requerimientos efectuados en los numerales del 1.8.1 al 1.8.5 y el 1.8.7. (Inciso modificado por la Circular Externa número 052 de 2008).
(.)
2.3 Antecedentes del Caso
2.3.1 Mediante la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó el funcionamiento del programa Entidad Promotora de Salud Suramericana de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada.
2.3.2 A través de la Resolución número 0578 del 16 de agosto de 1995, se modificó parcialmente la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, por cambio de nombre, quedando autorizado el funcionamiento del programa Susalud Entidad Promotora de Salud de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada.
2.3.3 La Superintendencia...
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