Resolución 000055
| Emisor | Ministerio de Salud |
| Número de Boletín | 45361 |
PARA: EPS, EOC, Administrador Fiduciario del Fosyga
DE: Ministro de la Protección Social
ASUNTO: Multiafiliados, Multicompensados o Fallecidos. Glosas a las declaraciones de giro y compensación del régimen contributivo del sgsss - Procedimientos operativos para solución de casos.
FECHA: Octubre 24 de 2003
En aplicación de las competencias asignadas al Ministerio por las normas vigentes, en especial en el numeral 3 del artículo 173 de la Ley 100 de 1993, este Despacho se permite informar a las entidades destinatarias, los procedimientos adoptados por este Ministerio para dar solución administrativa a los casos de multiafiliados, multicompensados y fallecidos reportados en el proceso de giro y compensación del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los procedimientos adoptados pretenden resolver asuntos de orden operativo a la luz de las disposiciones legales vigentes y acogiendo la posición institucional hasta la fecha, cuyo propósito fundamental es evitar el reconocimiento o cobro de Unidades de Pago por Capitación, UPC, sin justa causa, dentro del sistema general de seguridad social en salud. Igualmente pretende recordar que las EPS y EOC no pueden mantener en sus cuentas, y deben trasladar al Fosyga, los recursos de las cotizaciones que no hayan sido objeto de compensación, sin perjuicio de acceder a las UPC que les corresponden cuando les resulte viable compensar.
Del marco legal que soporta los procedimientos que aquí se informan, se destacan las siguientes normas: el artículo 48 de la Constitución Política; la Ley 100 de 1993, en especial sus artículos 153, 154, 156, 177, 180, 182 y 205; el Decreto 1283 de 1996 y el Decreto 1013 de 1998; el Decreto 806 de 1998, en especial los artículos 46, 48, 49, 50, 51, y 53; el Decreto 1703 de 2002; el Decreto-ley 1281 de 2002, en especial su artículo 3º; y, el Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS y las demás normas que las adicionen, modifiquen o complementen. De este marco normativo, se resaltan y transcriben los siguientes artículos:
Del Decreto 806 de 1998
Cuando la afiliación no cumpla los requisitos mínimos establecidos, la Entidad Promotora de Salud deberá comunicarlo al solicitante y al respectivo empleador, cuando fuere el caso, dentro de los treinta días siguientes a la fecha de presentación del formulario en la cual se solicitó la vinculación, para efectos de subsanar los errores o las inconsistencias.
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ninguna persona podrá estar afiliada simultáneamente en el régimen contributivo y subsidiado, ni estar afiliada en más de una Entidad Promotora de Salud, ostentando simultáneamente alguna de las siguientes calidades: Cotizante, beneficiario y/o cotizante y beneficiario.
Cuando las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las adaptadas, mediante cruces de información o por cualquier otro medio, establezcan que una persona se encuentra afiliada en más de una entidad, deberán cancelar una o varias afiliaciones, dando aplicación a las reglas establecidas para tal efecto en el artículo siguiente, previo aviso al afiliado.
Para efectos de cancelar la afiliación múltiple, las Entidades Promotoras de Salud y las adaptadas aplicarán las siguientes reglas:
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Cuando el afiliado cambie de Entidad Promotora de Salud antes de los términos previstos en el presente decreto, será válida la última afiliación efectuada dentro de los términos legales. Las demás afiliaciones no serán válidas.
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Cuando la doble afiliación obedezca a un error no imputable al afiliado, quien solicitó su traslado dentro de los términos legales, se tendrá como válida la afiliación a la Entidad Promotora de Salud a la cual se trasladó.
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Cuando una persona se encuentre inscrita simultáneamente en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado, se cancelará la inscripción al régimen subsidiado.
Les cancelarán la inscripción como beneficiarias a aquellas personas que deben tener la calidad de cotizantes. Estas personas deberán cubrir los gastos en que haya incurrido la(s) EPS(s) por los servicios prestados. Estos recursos serán girados al Fosyga, a la subcuenta de solidaridad.
Cuando a través de cruces internos de información, la Entidad Promotora de Salud determine que tiene inscrita una persona más de una vez, deberá dar aplicación a las siguientes reglas:
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Si la persona se encuentra inscrita en calidad de cotizante más de una vez, será válida la primera inscripción.
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Si la persona se encuentra inscrita como beneficiaria y cotizante en forma concurrente será válida la inscripción como cotizante.
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Cuando un beneficiario esté en cabeza de dos cotizantes, será válida la primera inscripción.
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Cuando un beneficiario esté en cabeza de dos cónyuges cotizantes, deberán tanto el beneficiario, como uno de los cónyuges, quedar inscritos en cabeza de aquel que primero se inscribió en la EPS. Si el primer cónyuge cotizante deja de ostentar tal calidad, tanto este como sus beneficiarios quedarán automáticamente inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando.
Del Decreto-ley 1281 de 2002
Cuando el administrador fiduciario del Fosyga o cualquier entidad o autoridad pública, en el ejercicio de sus competencias o actividades como participante o actor en el flujo de caja, detecte que se presentó apropiación sin justa causa de recursos del sector salud, en los eventos que señale el reglamento, solicitará en forma inmediata las aclaraciones respectivas o su reintegro, el cual procederá a más tardar dentro de los veinte días hábiles siguientes a la comunicación del hecho. Cuando la situación no sea subsanada o aclarada en el plazo señalado se informará de manera inmediata y con las pruebas correspondientes a la Superintendencia Nacional de Salud quien ordenará el reintegro inmediato de l os recursos y adelantará las acciones que considere pertinentes.
Cuando la apropiación o reconocimiento a que alude este artículo sea evidenciada por el actor que maneja los recursos, este deberá reintegrarlos en el momento en que detecte el hecho.
En el evento en que la apropiación o reconocimiento sin justa causa se haya producido a pesar de contarse con las herramientas, información o instrumentos para evitarlo, los recursos deberán reintegrarse junto con los respectivos intereses liquidados a la tasa de interés moratorio establecida para los impuestos administrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, DIAN. Cuando la apropiación se presente pese a la diligencia del respectivo actor o por circunstancias que escaparon a su control, los recursos deberán reintegrarse debidamente actualizados por el Índice de Precios al Consumidor, IPC.
Del Decreto 1703 de 2002
Cuando una Entidad Promotora de Salud, EPS, haya compensado por un afiliado cotizante fallecido o su grupo familiar, deberá proceder a la devolución de las UPC así compensadas, en el período siguiente de compensación que corresponda a aquel en que se verificó la información sobre el fallecimiento.
Los beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrán derecho a permanecer en el Sistema en los mismos términos y por el mismo período que se establece para los períodos de protección laboral de acuerdo con las normas legales vigentes; en todo caso, comunicarán a la Entidad Promotora de Salud, EPS, por cualquier medio sobre la respectiva novedad, en el mes siguiente al fallecimiento; de no hacerlo, cuando así se verifique, se procederá a su desafiliación y perderán la antigüedad en el Sistema.
Cuando las novedades no hayan sido reportadas en debida forma por los beneficiarios del cotizante fallecido a la Entidad Promotora de Salud, EPS, esta podrá repetir por los servicios prestados contra dichos beneficiarios; tales valores serán pagados debidamente indexados y con los intereses causados.
Para efecto de evitar el pago doble de cobertura y la desviación de recursos, las personas que se encuentren excepcionadas por ley para pertenecer al Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, no podrán utilizar simultáneamente los servicios del Régimen de Excepción y del Sistema General de Seguridad Social en Salud como cotizantes o beneficiarios.
Cuando la persona afiliada como cotizante a un régimen de excepción tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, su empleador o administrador de pensiones deberá efectuar la respectiva cotización al Fosyga en los formularios que para tal efecto defina el Ministerio de la Protección Social. Los servicios asistenciales serán prestados, exclusivamente a través del régimen de excepción; las prestaciones económicas a cargo del Sistema General de Seguridad...
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