Resolución número 41656 de 2019, por la cual se establecen alternativas técnicas para adelantar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)
| Emisor | Entidades Financieras de Naturaleza Especial - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad en Salud |
| Número de Boletín | 51138 |
La Directora General de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad en Salud (ADRES), en ejercicio de sus facultades reglamentarias, en especial las conferidas en los literales a) y e) del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, los numerales 5 y 7 del artículo 3º y los numerales 7 y 12 del artículo 9º del Decreto número 1429 de 2016 y en desarrollo de los artículos 2.6.4.3.5.1.1, 2.6.4.3.5.1.4, 2.6.4.7.2 y 2.6.4.7.3 del Decreto número 780 de 2016 y,
CONSIDERANDO:
Que el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 creó la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), como una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS);
Que los numerales 5 y 7 del artículo 3º del Decreto número 1429 de 2016, modificado por los Decretos números 546 y 1264 de 2017, definieron, entre otras funciones de la ADRES "5. Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que aseguren el buen uso y control de los recursos" y "7. Administrar la información propia de sus operaciones, de acuerdo con la reglamentación expedida para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos señalados en las Leyes 100 de 1993 y 1438 de 2011 y en el Decreto-ley 4107 de 2011 y las demás disposiciones que la reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan";
Que el artículo 2.6.4.3.5.1.4. del Decreto número 780 de 2016 señala que "La ADRES adoptará el procedimiento para la verificación de la acreditación de los requisitos esenciales para el pago de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la UPC, así como para el pago de las solicitudes de recobro que resulten aprobadas.
Parágrafo. La ADRES podrá adelantar directamente o contratar, total o parcialmente, la verificación del cumplimiento de los requisitos de los recobros, de acuerdo con los modelos y mecanismos operativos que defina esa entidad";
Que el artículo 2.6.4.7.2. del Decreto número 780 de 2016 señala respecto a la administración de bases de datos propias de la operación y especificaciones técnicas que "la ADRES administrará las bases de datos propias de la operación para el desarrollo de los procesos de reconocimiento y pago a su cargo y definirá los mecanismos, las especificaciones técnicas y operativas, así como las estructuras de datos, formularios y soluciones informáticas que permitan la operación de los diferentes procesos a cargo de la entidad";
Que el artículo 2.6.4.7.3. del Decreto número 780 de 2016 establece que "La ADRES adoptará los mecanismos y especificaciones técnicas y operativas para los diferentes procesos asociados a la administración de los recursos; entre tanto se determinan los mismos, se continuarán utilizando aquellos vigentes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto";
Que la evolución y estabilización de la plataforma tecnológica denominada MIPRES, dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social para la prescripción de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, permite optimizar los procesos de verificación, control y pago, comoquiera que actualmente en sus diferentes módulos, además de la prescripción realizada por los profesionales de salud se registra la información de los fallos de acción de tutela u órdenes judiciales, del suministro y de la factura de venta o documento equivalente de los citados servicios y tecnologías;
Que en virtud del principio de celeridad establecido en el numeral 13 del artículo 3º de la Ley 1437 de 2011, las autoridades impulsarán oficiosamente los procedimientos, e incentivarán el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones, a efectos de que los procedimientos se adelanten con diligencia, dentro de los términos legales y sin dilaciones injustificadas;
Que el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la Resolución número 2966 del 7 de noviembre de 2019, modificó el artículo 97 de la Resolución número 1885 de 2018 adicionando el numeral 8 en el que se establece: "8. La ADRES definirá de manera excepcional, alternativas técnicas para adelantar el procedimiento de auditoría de los recobros/cobros, con base en la información contenida en la herramienta dispuesta por este Ministerio para la prescripción de servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC, que se hayan prestado hasta la entrada en operación del mecanismo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, y que no hagan parte del mecanismo previsto en el artículo 237 de la citada ley";
Que la ADRES considera pertinente establecer alternativas para llevar a cabo el proceso de verificación, control y pago de los recursos por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC a las nuevas disposiciones normativas, en particular, a las previstas en los numerales 10 y 11 del artículo 3º de la Ley 1949 de 2019 y el artículo 15 de la Ley 1966 de 2019;
Que, conforme a lo anterior, la ADRES plantea un modelo alternativo de operación para la verificación, control y pago respecto de los servicios y tecnologías no financiadas con la UPC, que requiere para las entidades recobrantes la presentación de la información que acredite los requisitos previstos en el artículo 2.6.4.3.5.1.3 del Decreto número 780 de 2016 y mediante el cual se aplicarán un conjunto de reglas que den cuenta del cumplimiento de los mismos;
Que es deber de los agentes que intervienen en los procesos de prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC garantizar la calidad, cobertura, oportunidad, veracidad, pertinencia, confiabilidad y transparencia de la información generada y registrada en dichos procesos;
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
TÍTULO I
ASPECTOS GENERALES
La presente resolución tiene por objeto establecer alternativas técnicas para adelantar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que se hayan prestado hasta la entrada en operación del mecanismo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, y que no hagan parte del mecanismo previsto en el artículo 237 de la citada ley.
Las disposiciones contenidas en la presente resolución aplican a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), a los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos, a los profesionales de la salud y demás agentes o entidades recobrantes que presten a sus afiliados servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC.
Parágrafo. Hasta tanto entre en vigencia lo previsto en el artículo 231 de la Ley 1955 de 2019, la ADRES únicamente liquidará, reconocerá y pagará los servicios y tecnologías no financiados con la UPC suministrados a afiliados del Régimen Contributivo.
Para efectos de la aplicación de la presente resolución, se adoptan las siguientes definiciones:
-
Agentes o actores: corresponde a las personas jurídicas y naturales intervinien-tes en los procesos de prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC en el
SGSSS;
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Entidad recobrante: EPS o EOC, que garantizó a sus afiliados el suministro de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC según corresponda, en virtud de la prescripción realizada por el profesional de la salud o mediante un fallo de tutela y que solicitan a la ADRES, el reconocimiento y pago de dichos servicios y tecnologías en salud;
-
Servicio o tecnología en salud: corresponde a los medicamentos, dispositivos, procedimientos, productos nutricionales y servicios complementarios registrados en el aplicativo MIPRES que no son financiados con la UPC;
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Soporte: Corresponde a la información que da cuenta de las operaciones efectuadas en los procesos de prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC, independientemente del medio en el cual se registre, bien sea físico, digital o en sistemas de información o bases de datos.
Para garantizar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, los agentes del SGSSS tienen las siguientes responsabilidades:
-
Profesional de la salud. i) reportar la prescripción de forma oportuna, clara, debidamente justificada, con información pertinente y útil de acuerdo con el estado clínico, el diagnóstico y la necesidad del usuario, en la herramienta tecnológica dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual será el insumo para que la entidad recobrante adelante la presentación ante la ADRES, ii) complementar o corregir oportunamente la información relacionada con la prescripción en caso de ser necesario y iii) utilizar correctamente el formulario de contingencia en los casos previstos;
-
Entidades Promotoras de Servicios de Salud (EPS) y Entidades Obligadas a Compensar (EOC). i) reportar en los términos y condiciones establecidas por la ADRES la información correspondiente a la prestación de los servicios y tecnologías a sus afiliados, ii) certificar ante la ADRES la calidad, cobertura, oportunidad, veracidad, confiabilidad y transparencia de la información reportada, así como garantizar la integridad e...
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